17 Apr Clinica e Semeiotica posturale sportiva
Carlo de Michele
Aprile 2005
Clinica e semeiotica posturale sportiva.
Può sembrare strano parlare di postura, il cui oggetto è l’uomo in atteggiamento statico, in un contesto sportivo, il cui oggetto è la dinamica sino alle sue espressioni più specializzate.
Lo sarà di meno se consideriamo la postura come l’atteggiamento di base a cui tendono tutti gli squilibri che determinano il movimento: il camminare o il correre possono infatti essere immaginati come una serie di oscillazioni caratterizzate dalla momentanea uscita della proiezione a terra del baricentro del corpo dal poligono di appoggio e dalle reazioni delle forze che tendono a riportarlo all’interno.
Dunque una definizione di postura potrebbe essere quella di :”atteggiamento del corpo, corrispondente ad un a precisa rappresentazione cerebrale, a cui si tende dopo ogni alterazione dell’equilibrio”, in armonia con quanto intuito da Alexeef e Nayadel nel 1973.
La postura sarebbe dunque quell’organizzazione globale del rapporto tra i segmenti cui il corpo fa continuo riferimento durante l’esecuzione di qualsiasi gesto che lo allontani dalla posizione di equilibrio teorico.
E’ intuitivo quanto una corretta postura sia essenziale per uno sportivo!
Ma questa altro non è che una delle molte possibili definizioni di una realtà evidentemente molto difficile da definire.
Allora cerchiamone un’altra: “la postura è la condizione in cui il corpo riesce a mantenere col dispendio energetico minimo una oscillazione continua attorno al teorico punto di equilibrio, tenendo conto continuamente delle variazioni dell’ambiente sia interno che esterno, e da cui può uscire per iniziare un movimento con la maggiore efficienza possibile”.
Ciò vuol dire che esiste una condizione teorica in cui i vari segmenti corporei possono resistere alla forza di gravità senza usare l’energia delle contrazioni muscolari ma usando la sola forza elastica di legamenti e capsule articolari, un po’ come un’asta in equilibrio sulla punta d’un dito.
L’aver accennato alle continue oscillazioni vuol significare che alla condizione ideale a cui ho prima accennato si oppongono costantemente stimoli che provengono dall’ambiente esterno o interno, come la variazione del campo visivo, la modificazione del piano di appoggio, la modificazione dall’ambiente acustico, le variazioni termiche, i cambiamenti relativi al ritmo respiratorio, al ritmo cardiaco, allo stato emotivo, alla presenza di un qualsiasi focus infiammatorio cioè stimoli anche modestissimi dal punto di vista energetico.
A questi stimoli un corpo sano reagisce senza ricorrere alla muscolatura volontaria (fasica, ad alto dispendio energetico, poco resistente alla fatica) ed agli schemi di movimento corticali coscienti, ma alla muscolatura posturale inconscia (tonica, a basso dispendio energetico, molto resistente alla fatica) attivata da riflessi.
La dinamica dei riflessi posturali non è lineare, vale a dire che la risposta non è direttamente proporzionale allo stimolo (come avviene ad esempio per i piatti d’una bilancia il cui spostamento è direttamente proporzionale al peso poggiato), ma è il risultato di una complessa processazione di dati che dà luogo ad una serie di meccanismi di feedback (riadattamento interno in funzione della risposta allo stimolo) e di feedforward (adattamento in previsione dello stimolo secondo modelli comportamentali preacquisiti).
E’ importante accennare al fatto che il comportamento del corpo umano può essere assimilato a quello dei sistemi complessi in cui un piccolo stimolo può elicitare una grande risposta o viceversa, in cui stimoli diversi possono provocare risposte uguali ed in cui stimoli uguali in diverse condizioni spazio temporali possono provocare risposte diverse.
In particolare, in ambito posturologico, ciò che noi definiamo “sindrome” è sempre il risultato di piccoli stimoli che a lungo andare superano le capacità di compenso, così come elementi terapeutici sono ancora piccoli stimoli che inducono nuovi adattamenti capaci di ridare all’organismo possibilità di compenso.
In generale possiamo dunque dire che il “sistema corpo” è un sistema aperto all’influenza di fattori esterni e dotato di grandi capacità di adattamento. Dunque, dall’interazione tra questi elementi deriva la specificità, anzi l’unicità di ogni essere umano.
Ne consegue che anche le malattie sono caratterizzate da una specificità, (cioè assumono caratteristiche diverse nei diversi individui) e che quelle che noi definiamo sequele sintomatologiche di malattie altro non sono che l’insieme di eventi che raccolgono la maggiore probabilità statistica di verificarsi, a partire dalle caratteristiche storiche individuali, dalla specifica capacità reattiva e dalla potenzialità lesiva della noxa.
Il piede nella “tattica della caviglia”
Le oscillazioni posturali sono rese possibili, oltre che dai sopracitati meccanismi neurologici, dalla conformazione biomeccanica dell’articolazione tibio-peroneo-astragalica (ATPA).
La pinza tibio-peroneale si articola coll’ astragalo che consente movimenti di flesso- estensione (oscillazioni sul piano sagittale) e movimenti di lateralità (oscillazioni sul piano frontale).
Nella posizione eretta l’ATPA rapresenta il fulcro di una coppia di forze rappresentate dalla forza peso applicata a livello del baricentro del corpo che si proietta a livello delle tarsometatarsiche surale (muscolo a ricca componente tonica) col suo tendine d’inserzione calcaneare (t. di Achille).
Questo tipo di oscillazioni sono possibili quando il piede poggi su di un piano rigido mediante l’appoggio a tre punti. Se invece l’appoggio si realizza per mezzo della volta plantare su di un sostegno a margine sottile la caviglia non riesce più a gestire il gioco delle forze ed allora il mantenimento dell’equilibrio è possibile solo cambiando tattica e spostandosull’anca la gestione delle forze.
Questo breve accenno alle tattiche che il corpo umano usa per gestire l’equilibrio serve ad indicare che tale operazione è l’espressione di un sistema complesso, cioè di un sistema non isolato (in cui, cioè, tutte le parti componenti sono in interazione reciproca) e sottoposta a continui influssi provenienti da altri sistemi e sottosistemi, che per seguire la strategia dell’equilibrio (mantenere cioè la proiezione del baricentro all’interno del poligono di appoggio) si serve delle tattiche di volta in volta più opportune per far funzionare i suoi meccanismi di controllo e previsione.
La postura è l’espressione di un sottositema del grande sistema dell’equilibrio, è gestita da strutture specifiche e viene comunemente indicata col nome: Sistema Posturale Fino (SPF).
Per SPF dunque si deve intendere non un organo od un apparato, tanto meno una localizzazione neuronale specifica, ma una funzione complessa che riguarda numerosissime strutture del Sistema Nervoso, di cui noi osserviamo l’espressione finale.
In questo ambito una sindrome posturale non può essere considerata come una conseguenza di una lesione d’organo, ma come l’espressione manifesta dell’alterazione di una organizzazione funzionale ( Sindrome da deficit posturale, secondo la dizione di Da Cunha)
In ambito posturale noi possiamo osservare disfunzioni non correlate ad un danno anatomico primario.
Il Sistema Posturale Fine
Come abbiamo appena accennato con la dizione SPF si intende una organizzazione funzionale complessa in cui individuiamo una serie di informazioni in entrata ( dati che provengono dall’attivazione di recettori periferici) che vengono processate tra loro e raggiungono differenti centri del sistema nervoso centrale da cui emergono segnali in uscita capaci di mantenere le oscillazioni stocastiche del corpo all’interno del centro ideale del poligono di appoggio (una ellissi di circa 100 mm. di diametro).
L’attività posturale è indipendente dall’attività dei canali semicircolari,: poichè le oscillazioni posturali si manifestano all’interno di una ellissi con raggio intorno ai 2°, limite entro il quale essi non reagiscono. Comunque se le oscillazioni superano il limite di 4° istantanee contrazioni dei muscoli fasici intervengono per riportare il centro di pressione (punto a terra in cui viene proiettato l’asse passante per il baricentro) all’interno dell’ellissi posturale.
Le informazioni che il SPF deve integrare provengono da recettori specifici preposti alla registrazioni dei eventi esterni (esocettori) come le informazioni provenienti dalla retina o dai meccanocettori plantari, o alla registrazione di eventi interni (endocettori) cioè le informazioni sullo stato di tensione di muscoli, tendini e capsule o sulla velocità angolare delle articolazioni.
Attraverso vie nervose specifiche le informazioni giungono ai gangli spinali dorsali ove avvengono importanti integrazioni di segnale, per poi entrare nel midollo spinale ove avvengono fenomeni di amplificazione o abbassamento del segnale, diffusione controlaterale o ai metameri sopra o sottostanti, sommazione con segnali provenienti da altri distretti metamerici o anche dai visceri, (integrazione con segnali provenienti dal Sistema Neuro Vegetativo). Vie spinali conducono il segnale al Talamo, al Cervelletto, alla Corteccia, ove il segnale viene ulteriormente integrato per poi giungere ai nuclei della Sostanza Gelatinosa di Rolando da cui partono la maggior parte dei segnali regolatori per i muscoli tonici.
E’ importante ricordare che quando si parla di riflessi posturali non dobbiamo riferirci al modello di arco diastaltico, come ad es. il riflesso patellare, ma sempre a reazioni complesse che, a partire da informazioni contemporaneamente giunte da organi recettoriali diversi, vengono integrate per dare una risposta inconsapevole. Infatti per poter vedere un riflesso posturale puro l’animale da esperimento deve essere spinalizzato (devono essere interrotte chirurgicamente tutte le vie che collegano la corteccia al sistema spinale).
Sistemi di indagine della Postura
Prima di procedere all’esame clinico è importante raccogliere una accurata anamnesi specialmente per ciò che riguarda la storia traumatologica, gli interventi chirurgici e le anestesie sopportate, l’eventuale presenza di episodi di perdita di coscienza più o meno prolungata, l’abitudine ad assumere farmaci, l’esistenza di patologie ortopediche o generali in atto.
La Postura può essere osservata nella sua espressione globale, cioè nel modo in cui il paziente sta in piedi di fronte a noi: in questa fase osserveremo gli assi di simmetria verticali ed orizzontali, gli allineamenti degli arti, la presenza di deformità, paramorfismi o evidenti abnormi tensioni dei muscoli fasici. Sarà opportuno notare la presenza di cicatrici cutanee.
E’ molto difficile e forse impossibile valutare la funzione posturale in termini assoluti ed oggettivi, essendo essa l’espressione della singolarità di ogni individuo. Riteniamo che sia però altrettanto utile valutarne l’armonia, cioè valutare se i comportamenti posturali di quello specifico soggetto sono armonici e se rappresentino l’espressione di un utile compenso delle problematiche relative alla anamnesi del soggetto in esame.
Un buon aiuto ci viene dall’uso di pedane stabilometirche (diverse dalle pedane baropodometriche che sono in grado di fornire informazioni qualitative rispetto alla distribuzione dei cariche durante la stazione eretta e la deambulazione), che attraverso l’applicaione di specifici algoritmi sono in grado di valutare le caratteristiche delle oscillazioni a livello di diverse stazioni del corpo.
Ma regina dell’esame posturale è la clinica che, osservando come si trasmettano alcuni stimoli capaci di accendere risposte toniche riflesse, può cogliere informazioni sulla capacità funzionale del SPF.
Questi test si basano sulla capacità di particolari recettori ad essere stimolati da particolari manovre: ad esempio il test dei rotatori studia la risposta di recettori sensibili alla velocità di stiramento muscolare in funzione della viscosità; il test di convergenza podalica invece studia la risposta dei recettori sensibili all’ampiezza dello stiramento in funzione dell’elasticità muscolare.
Le modalità di esecuzione dei due test sono simili: per il primo si afferrano i talloni del soggetto sdraiato supino a gambe tese e leggermente divaricate, si imprimono quattro movimenti di rotazione interna dei piedi in modo piuttosto veloce e regolare e si osserva infine se c’è differenza di posizione dei piedi: quello meno intrarotato indica un ipertono dei muscoli extrarotatri dell’anca.
Il secondo ha la stessa posizione di base, si afferrano i piedi e si imprime un solo movimento lento di intrarotazione dei piedi:quello meno intrarotato indica l’ipertono. Di norma i due test danno risposte opposte nello stesso paziente. I test possono essere ripetuti introducendo elementi di complessità quali la rotazione della testa, la rotazione dello sguardo o la diduzione mandibolare, per avere ulteriori informazione sul funzionamento del SPF.
Uno dei test che offre più informazioni è il test Posturo dinamico, che si prefigge lo scopo di valutare come le alterazioni di tono principalmente dei muscoli paravertebrali influenzino l’armonia del movimento vertebrale.
E’ noto che la inclinazione della colonna a livello dorsale e lombare non può avvenire se non in concomitanza con una rotazione controlaterale. Valutando tali movimenti, nel momento in cui si sia raggiunta una buona sensibilità clinica è possibile avere informazioni importanti sullo stato di funzione posturale e del livello in cui si presenti al momento l’alterazione tonica prevalente.
Sempre nella stazione eretta è possibile valutare l’armonia podo-pelvica: poiché l’oscillazione laterale del bacino a gambe lievemente divaricate si accompagna ad un ampio ed armonico movimento di anteposizione omologa dell’ala iliaca, alterazioni di questo movimento, sempre quando si sia acquisita una buona sensibilità, ci può dare indicazioni sull’esistenza di una spina irritativa podalica e ci permette di localizzarla. Permette inoltre di valutare l’efficacia di un provvedimento terapeutico e se una ortesi plantare ha o meno influenza sull’equilibrio posturale.
Come risulta dall’esposizione non ritengo sia più molto giustificato il concetto di lesione ascendente, discendente poiché concettualmente la postura rappresenta il risultato di un adattamento dinamico e non di una lesione stabile, organica, che comporti l’organizzazione di catene lesionali, lasciando questo tipo di logica allo studio delle lesioni osteopatiche.
Che tale impostazione sia corretta è dimostrato dalle più recenti scoperte nell’ambito delle neuroscienze cui in questa sede non è possibile nemmeno accennare per la loro complessità
Questi semplici test, se eseguiti con opportuna perizia, permettono di formulare diagnosi di deficit posturale in persone scevre da affezioni organiche o strutturali, che presentino sintomatologia instabile, a volte mal definibile, vertigini soggettive, cefalee ricorrenti, dolori mialgici diffusi, cervico-dorso-lombalgie, dolori strani agli arti inferiori, difficoltà visive, ma non dovremo stupirci di fronte alla comunicazione di dolori di qualsiasi tipo, talvolta anche viscerali, ricordiamo, in persone globalmente sane.
Nello sportivo questi test dovrebbero essere addirittura somministrati in fase di visita di idoneità poiché spesso questi soggetti hanno grandi capacità di compenso ad opera della muscolatura volontaria e quindi possono presentarsi con importanti deficit posturali completamente asintomatici. In questi casi dunque una visita posturale approfondita può avere valore predittivo su possibili patologie degenerative o da carico poiché lo sportivo, se pure apparentemente in buona salute si trova in realtà a sovraccaricare in modo scorretto ed in modo notevole le sue strutture articolari a causa della sua notevole forza muscolare.
Inoltre per uno sportivo una buona propriocezione è indispensabile non solo ai fini del mantenimento di un buono stato di salute, ma anche ai fini di una più corretta ed automatica esecuzione dei complessi gesti specifici.