13 Apr Chronic and degenerative lumbago: from ozonotherapy to integrated therapy
Carlo de Michele
CHRONIC AND DEGENERATIVE LUMBAGO: FROM OZONOTHERAPY TO INTEGRATED THERAPY
International Journal of Ozone Therapy, April 2011
PREMESSA E SCOPO DEL LAVORO.
Incidenza della lumbago
Dall’esame della letteratura emerge che tra il 70 ed il 90% della popolazione attiva subisce almeno un episodio di lumbago nel corso della vita, che il 35% della popolazione ultra 65 enne soffre di lombalgia cronica, ma stupisce che da un lavoro del 2009 emerga che il 26% di ragazzi tra gli 11 ed i 14 anni, studenti, soffre di ricorrenti episodi di lumbago. [1]
In genere, il decorso degli episodi acuti è favorevole e la lombalgia si risolve rapidamente: solo una percentuale limitata di pazienti (5%) sviluppa lombalgia cronica a seguito di un episodio acuto.
La maggior parte dei soggetti non subisce singoli attacchi di lombalgia, ma spesso affronta recidive acute che si innestano su manifestazioni croniche. Secondo alcuni Autori, il rischio cumulativo di recidiva entro 12 mesi è di 73% (IC 95% = 59%-88%). [2]
Sulla popolazione in generale, tra coloro che per un episodio acuto cercano assistenza medica, il 62% continuerà ad avere dolore ad un anno di distanza.[3]
Secondo uno studio condotto negli Stati Uniti circa il 90% delle lombalgie resta senza diagnosi etiologica., il 4% dei pazienti con lombalgia è affetto da fratture associate a osteoporosi, il 3% da spondilolistesi, lo 0,7% da un tumore o da una metastasi, lo 0,3% da spondilite anchilosante e lo 0,01% da infezioni. Fattori favorenti l’insorgenza di lombalgia sono considerati: sedentarietà, disturbi metabolici, attività lavorativa deteriorante, esiti traumatici, ma anche stress emotivi od ansia-depressione, comportamenti scorretti come fumo o alimentazione incongrua, somatizzazione.
Non esiste una classificazione valida per definire la lombalgia senza eziologia nota, generalmente si impiegano criteri temporali: si definisce acuta quando di durata inferiore a sei settimane, subacuta quella che raggiunge i tre mesi e cronica la lombalgia di durata superiore ai tre mesi.[4]
Da questa breve e succinta disamina della letteratura emerge che la lumbago deve essere considerata una malattia multifattoriale, vale a dire che cause diverse determinano una risposta sintomatica uguale, come si verifica nei Sistemi Complessi.
Scopo del lavoro è quello di cercare nuove possibilità interpretative seguendo il modello della complessità e conseguentemente integrare la terapia specifica con interventi che riescono a modificare l’andamento progressivo della malattia.
Materiali e Metodo
Sono stati confrontati due gruppi di pazienti: il primo relativo al periodo 1993-2000, ed il secondo al periodo 2001-2008.
Nel primo gruppo (1993-2000) sono stati inseriti pazienti affetti da lombalgia con ernie discali
documentate, discopatie degenerative o lombalgie di durata superiore a 6 mesi e resistenti ad altre
terapie e ricadute dolorose dopo intervento chirurgico.
L’età dei pazienti è compresa tra i 23 ed i 78 anni, media 43.
Sono stati presi in considerazione solo i pazienti che hanno accettato il follow up di almeno 3 anni e coloro che si sono ripresentati spontaneamente per nuovi episodi lombalgici che abbiano richiesto interventi terapeutici.
Nel secondo gruppo (2001-2008) i criteri di ammissione sono stati gli stessi del primo gruppo, ma, alla fine del trattamento ossigeno-ozonoterapico, è stata proposta una valutazione posturale ed un eventuale intervento di riabilitazione posturale. In questo gruppo è stata valutata anche la coesistenza di problematiche odontoiatriche, di problemi di soprappeso
La visita posturale prevedeva l’osservazione e la valutazione delle curve della colonna , sia sul piano sagittale che sul piano frontale, il parallelismo degli assi di riferimento, la valutazione della Verticale di Barrè, la posizione della proiezione dell’asse del baricentro sul poligono di appoggio, la valutazione Posturo-dinamica, la valutazione del riflesso nucale, il test di convergenza podalica e la valutazione della simmetria degli arti inferiori.
La valutazione odontoiatrica teneva conto dei problemi propriamente odontoiatrici come presenza di protesi, mancanze o patologie dentali o parodontali, presenza di otturazioni in amalgama, di eventuali problemi ortodontici e dello stato delle articolazioni Temporomandibolari.
Sono stati poi confrontati i tassi di recidive del gruppo che ha praticato solo ossigeno-ozonoterapia con quelli del gruppo che ha praticato riabilitazione posturale, correzione del regime alimentare e tonicizzazione muscolare.
Per la ossigeno-ozonoterapia è stato scelto di utilizzare la via iniettiva intramuscolare paravertebrale, trattando la zona interessata dall’evento patologico e gli spazi intervertebrali immediatamente superiori ed inferiori, praticando da 6 ad 8 infiltrazioni. La quantità iniettata varia da 7 a 10 cc per iniezioni con una concentrazione da 16 a 20 microgrammi/millilitro. La frequenza delle sedute è stata ogni 5/7 giorni per un numero medio di 10 sedute. E’ stato eseguito un primo controllo dopo 2 mesi con eventuale ciclo di richiamo di 4 sedute nei casi in cui fosse presente ancora qualche disturbo.
Risultati
| N. pazienti | Recidive a 3 anni | |
| Discopatie | 155 (67%) | 52 (33,5%) |
| Ernie | 76 (33%) | 28 (36,8%) |
| Totale | 231 | 80 (34,6%) |
Tab 1
Pz in monoterapia O3 anni 1993/2000
In questo gruppo sono stati arruolati pazienti che sono stati trattati esclusivamente con infiltrazioni intramuscolari paravertebrali di miscela Ossigeno-Ozono e che hanno avuto un risultato buono-ottimo, sia in caso di ernia discale documentata con RMN che di discopatie degenerative multiple.
Il tasso di recidive a 3 anni è stato mediamente del 34,6%, ma, specialmente nel gruppo di pazienti affetti da ernia, che non hanno modificato le proprie abitudini di vita, le recidive consistenti in crisi di dolore lombalgico che hanno necessitato di nuovo ciclo di terapia infiltrativi, si sono presentate anche a distanza di circa 1 anno. Tra questi, 8 pazienti che hanno presentato recidiva di ernia infundibolare hanno scelto la terapia chirurgica.
| N. pazienti | Recidive a 3 anni | |
| Discopatie | 60 (78%) | 21 (36%) |
| Ernie | 16 (21%) | 6 (37,5%) |
| Totale | 76 |
Tab 2
Pz in monoterapia O3 anni 2001/2008
Ai pazienti che hanno richiesto l’intervento medico per lombalgia dopo l’anno 2001 è stata sempre prospettata l’utilità di valutare ed eventualmente trattare la postura. Sul totale di 223 pazienti 76 (34%) non hanno accettato ed hanno scelto di sottoporsi solo a monoterapia con Infiltrazioni di Ossigeno-Ozono, mentre 147 (66%) hanno accettato il percorso di Terapia Integrata.
Nel gruppo in monoterapia il tasso di recidive a 3 anni è stato di 21 p. sul gruppo di 60 p. affetti da discopatie (36%) e di 6 p. sul gruppo di 16 affetti da ernie (21%).
| N. pazienti | Recidive a 3 anni | |
| Discopatie | 95 (64,6%) | 9 (9,5%) |
| Ernie | 52 (35,3%) | 8 (15,3%) |
| Totale | 147 |
Tab 3
Pz. In terapia integrata anni 2001/2008
Nel gruppo in Terapia integrata 9 pz hanno presentato recidive che hanno richiesto un breve intervento terapeutico, sul gruppo di 95 p. affetti da discopatie (9,5%), ed 8 p. su 52 affetti da ernie (15,3%).
| N pazienti | N pz | N pz | N pz | |
| Lumbago | 223 | |||
| Deficit postura | 201 (90%) | |||
| Disordini denti | 136 (60,1%) | |||
| Sovrappeso | 96 (43%) |
Tab 4
Pazienti con problematiche concomitanti anni 2001/2008
Nel gruppo di pazienti a cui è stata proposta la Terapia Integrata è stata valutata la situazione posturale e la concomitanza di problematiche orali e temporomandibolari, il sovrappeso, quasi sempre accompagnato da deficit muscolari.
Del gruppo di 223 p. 201 (90%) hanno presentato problemi posturali non compensati.
Il 60 % presentava problematiche odontoiatriche che influenzavano direttamente i deficit posturali ed il 43% (96 p.) presentava deficit muscolari consistenti prevalentemente in ipotonicità dei muscoli addominali e tensione delle catene estensorie e degli ileo-psoas.
Conclusioni
Nel corso di circa 30 anni di osservazione e studio delle lumbago mi sono convinto che un’ernia discale non è un evento patologico che compare accidentalmente in un contesto precedentemente sano, ma è l’esito di una serie di eventi progressivi ed ingravescenti, intrinsecamente connessi con la postura [5]–[6]di ogni singolo individuo.
Una postura scorretta implica asimmetrie del carico sulle articolazioni che inducono meccanismi di compenso volti ad impedire manifestazioni dolorose. La sintomatologia soggettiva compare allorché le capacita di compenso del sistema si esauriscono.
In questi casi il deficit posturale diventa un fattore traumatico che induce risposte infiammatorie a partire dal settore articolare interessato, con attivazione sia del versante neurologico che di quello immunitario
Un qualsiasi stimolo periferico dotato di opportune caratteristiche, può indurre reazioni di eccitazione nervosa che si esprimono anche a distanza,[7] e non solo a livello del metamero interessato, per effetto del fenomeno della multiconvergenza e della diffusione che giungono ad interessare la formazione reticolare troncoencefalica determinando alterazioni del tono dei muscoli involontari (posturali).[8]
Gli stimoli da alterato carico a partenza delle zone interessate hanno la caratteristica di essere d’intensità non elevata ma costanti nel tempo. Questa è una delle caratteristiche dello stimolo che induce la fibra nervosa ad esprimere Glutammato, Neuropeptidi e prostaglandine, tutte sostanze di tipo eccitatorio. Come è ormai noto questo particolare stato di depolarizzazione neuronale è rapidamente condotto a livello delle radici dorsali ove, a livello della lamina V di Rexel esistono particolari neuroni dinorfinergici la cui funzione è quella di modulare l’andamento temporale dell’eccitazione. Di norma l’arrivo di un impulso attiva un interneurone inibitore che impedisce la propagazione dell’impulso, ma se gli impulsi si ripetono, per un effetto di sommazione il neurone inibitorio viene a sua volta inibito aprendo all’impulso la strada della propagazione lungo il nevrasse. Contemporaneamente vengono interessate fibre NV che inducono fenomeni infiammatori con coinvolgimento del Sistema Immunitario che a lungo andare innescano fenomeni degenerativi. Tali eventi si accompagnano alla comparsa di alterazioni del tono sia a partenza riflessa spinale sia come manifestazione della disregolazione dei centri reticolari.
E’ estremamente interessante notare come anche le alterazioni dell’apparato stomatognatico possono agganciarsi o addirittura indurre i fenomeni appena descritti.
La grande e particolare innervazione delle strutture orali e la disposizione spaziale del nucleo del trigemino che arriva sino a contatto con la sostanza reticolare troncoencefalica fa si che fenomeni irritativi-infiammatori che lo interessino giungono determinare reazioni di alterazione del tono dei muscoli involontari capaci di innescare vere e proprie patologie posturali dapprima e osteoartro degenerative successivamente.
In particolare c’interessa l’esistenza di un riflesso odonto-dorsale che determina una contrazione dei m. estensori del dorso e degli arti anteriori in funzione degli stimoli che provengono dai recettori dei legamenti sospensori dentali. Condizioni occasionali, come un semplice contatto cuspidale anomalo, possono indurre i neuroni interessati ad esprimere glutammato determinando una condizione di depolarizzazione stabile.
Diviene evidente che i frequentissimi difetti nello sviluppo della dentizione definitiva possono essere causa non solo dei disturbi estetico-funzionali di cui si occupano gli ortodontisti, ma anche di futuri problemi a carico della colonna vertebrale.
Per i motivi espressi ho ritenuto che la terapia con infiltrazioni di Miscela Ossigeno-Ozono sia l’intervento migliore per interrompere la catena infiammazione-cronicizzazione, ma appena le condizioni del paziente lo hanno permesso, l’esame posturale mi ha consentito di individuare i punti causali del deficit che si instaura di solito durante la fase di accrescimento.
La fase di trattamento del disturbi posturale avviene quasi sempre attraverso l’elicitazioen di riflessi a livello orale, non perché sia convinto che tutto dipenda dalla bocca, ma perché essendo il Sistema Posturale un sistema complesso è essenziale trovare una adeguata “porta” di ingesso, e l’ingresso orale è secondo me privilegiato sia per la ricchezza di recettori sia per la facilità con cui si possono modificare gli eventuali stimoli terapeutici, in rapporto ai periodici controlli dei test posturali.
Un elemento forse ancora più difficile nel rapporto col paziente lombalgico è quello di indurlo a modificare alcune abitudini di vita come modificare l’alimentazione, assumere l’abitudine di praticare attività fisica adeguata e migliorare il mondo psico-affettivo in cui si muove.
Quando si riesce ad intervenire positivamente su tutti questi fronti, il rischio di recidive si riduce moltissimo, sino ad arrivare a vere e proprie “guarigioni”, almeno dal punto di vista funzionale
[1] Gareth T.J. su “Artritis and Reumatism”
[2] Koes BW et al. BMJ 2006; 332
[3] Hayden J.A. etA. Best practice and research Clinical Rheumatology 2010
[4] Koes BW et al.BMJ 2006; 332
[5] Postura: condizione di oscillazione della proiezione del centro di gravità intorno ad un punto centrale interno al poligono di appoggio gestita da riflessi che controllano il tono dei muscoli involontari con il minimo dispendio energetico
-in risposta alla forza di gravità
-in assenza di stimoli esterni perturbanti
-in funzione della realtà genetica, storica ed istantanea di ogni singolo individuo. ( C. de Michele)
[6] Postura è l’immagine di verticale soggettiva a cui il corpo si riferisce per ristabilire o mantenere l’equilibrio ( C. de Michele)
[7] Richardson J.D., Vasko M.R., Cellular mechanism of neurogenic inflammation, in Journ. Pharmac. Exper. Ther
[8] C. de Michele, Metodologia Clinica in Posturologia, Atti I° Congr. Intern. CIES Padova 2006